450092, г. Уфа, ул. Батырская, д. 41 корп. 1
Вопросы по донорству +7 (347) 200-94-01
Горячая линия службы крови 8(800)3333330
Контакты ufa.rspk@doctorrb.ru
             

Анкета

Уважаемые доноры!

Для вашего удобства на сайте размещена "Типовая анкета донора", вы можете заполнить ее на сайте, распечатать сформированную анкету и в назначенную дату прийти с ней на донацию и передать заполненную анкету регистратору.

ВНИМАНИЕ!!! Анкету нужно распечатать на обеих сторонах одного листа формата А4. Убедительная просьба не мять и не складывать ее.

Решение о Вашей годности к донации крови и её компонентов примет врач-трансфузиолог по результатам первичного осмотра и предварительного обследования.

ФИО (полностью)
Дата рождения
Серия и номер паспорта
Паспорт выдан
СНИЛС
Номер телефона
Адрес
Место донации
Дата планируемого визита

Анкета донора

крови и (или) ее компонентов

№ п/п
Содержание вопроса

Ответ

Да

Нет

1.
Хорошее ли у Вас сейчас самочувствие?
2.
Были ли у Вас когда-либо инфекционные заболевания (в том числе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция), вирусные гепатиты В и С, сифилис, туберкулез, малярия)?
3.
Были ли у Вас когда-либо болезни сердца, высокое или низкое артериальное давление?
4.
Были ли у Вас когда-либо тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма?
5.
Были ли у Вас когда-либо судороги и заболевания нервной системы?
6.
Были ли у Вас когда-либо сахарный диабет, онкологические заболевания?
7.
Находились ли Вы в контакте с больными инфекционными заболеваниями?
8.
Были ли у Вас сексуальные связи с лицами, инфицированными вмрусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией), больными вирусными гепатитами В и С, сифилисом?
9.
Пребывали ли Вы на территориях, на которых существует угроза возникновени и (или) распространения массовых инфекционных заболевани или эпидемий?
Если Да, то на каких?
10.
Употребляли ли Вы когда-либо наркотические средства, психотропные вещества?
11.
Проводилась ли Вам за последний год вакцинация (прививки) и хирургические вмешательства?
12.
Принимаете ли Вы в настоящее время или принимали в течение последних 30 календарных дней какие-либо лекарства, включая жаропонижающие?
Если Да, то какие?
13.
Принимали ли Вы за последние 48 часов алкоголь?
14.
Состоите ли Вы на диспансерном учете или наблюдаетесь сейчас у врача?
Если Да, то по какому поводу и в какой медицинской организации?
15.
Для женщин: беременны ли Вы в настоящее время, была ли у Вас беременность за последний год, кормите ли Вы в настоящее время ребенка грудью?
16.
Проводили ли Вам иглоукалывание, пирсинг, татуировку за последние 120 календарных дней?

Информированное добровольное согласие донора на медицинское обследование и донацию крови и (или) ее компонентов

Я даю информированное добровольное согласие на проведение медицинского обследования и донацию крови и (или) ее компонентов в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республиканская станция переливания крови.

Медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы медицинского обследования, порядок осуществления донации крови и (или) ее компонентов, связанный с ней риск, в том числе вероятность развития осложнений.

Я получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови и (или) ее компонентов. Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита В, С, ВИЧ-инфекции и других болезней, я согласен (согласна)не сдавать кровь и (или) ее компоненты для других людей. Я понимаю, что моя кровь и (или) ее компоненты будет проверена на наличие маркеров ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, сифилиса.

Я информирован(а), что во время процедуры донации крови и (или) ее компонентов возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки медицинского персонала.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Согласие донора на обработку персональных данных, включая специальные категории персональных данных и биометрические персональные данные

Я, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», предоставляю Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республиканская станция переливания крови (далее - Оператор) расположенному по адресу: г. Уфа, ул. Батырская, д. 41 корп. 1 свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество (при наличии); место и дату рождения; регистрацию по месту жительства; адрес проживания (фактический); телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный); адрес электронной почты; паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан); сведения о трудовой деятельности (место работы или учебное заведение, должность).

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включаяя сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывть мои персональные данные посредством внесения их в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов на основании: Федерального закона от 20.07.2012 № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»


Яндекс.Метрика